ΑΛΛΟΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

Εισαγωγή

Η διαχείριση και αντιμετώπιση της αλλοανοσοποίησης στην κύηση αποτελεί επιστημονική πρόκληση γιατί καλούμαστε να προστατέψουμε έναν ασθενή (έμβρυο) στον οποίο δεν έχουμε άμεση πρόσβαση και η έκβαση της πορείας της εγκυμοσύνης κυμαίνεται από τελείως ασυμπτωματική έως θανατηφόρα για το έμβρυο. Η σοβαρότητα της νόσου για το έμβρυο εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που περιλαμβάνουν το είδος και τη συγκέντρωση του παραγόμενου αντισώματος από τη μητέρα, την ηλικία της κύησης και την ικανότητα του εμβρύου να αναπληρώνει τα κατεστραμμένα ερυθρά και να απομακρύνει τη χολερυθρίνη.

 

Αλλοανοσοποίηση στην κύηση

Είναι αποτέλεσμα ευαισθητοποίησης της μητέρας έναντι ερυθροκυτταρικών αντιγόνων και συμβαίνει είτε μετά από μετάγγιση, είτε πιο συχνά μετά από εμβρυομητρική μεταφορά αίματος. Η τελευταία μπορεί να συμβεί με τους ακόλουθους τρόπους:

• Κατά τον τοκετό (φυσιολογικός τοκετός, καισαρική τομή)
• Κατά τη διακοπή κύησης (αυτόματη αποβολή, έκτρωση)
• Σε έκτοπη κύηση
• Σε ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου
• Σε επεμβατική προγεννητική εξέταση
• Σε επεμβατική προγεννητική θεραπευτική αντιμετώπιση
• Σε τυφλό τραυματισμό στην κοιλιακή χώρα της εγκύου
• Τυχαία

 

Ερυθροκυτταρικά αντιγόνα υπεύθυνα για την αλλοανοσοποίηση της εγκύου και την πρόκληση αιμολυτικής νόσου εμβρύου – νεογνού (HDFN)

Έχουν καταγραφεί περισσότερα από 50 ερυθροκυτταρικά αντιγόνα ως υπεύθυνα για την πρόκληση  HDFN, στην πλειοψηφία τους όμως ανήκουν στα συστήματα ΑΒΟ και Rhesus. Η αλλοανοσοποίηση σε αντιγόνα του συστήματος Rhesus διαφέρει από τις υπόλοιπες στο γεγονός ότι απαντάται στην 1^η κύηση με την ίδια συχνότητα που απαντάται στις υπόλοιπες κυήσεις. Παρόλα αυτά είναι ελάχιστες οι περιπτώσεις εμβρύων – νεογνών με ΑΒΟ HDFN που απαιτούν θεραπευτική αντιμετώπιση. Η παρουσία αντι-Β αντισωμάτων σε μητέρες ομάδας Ο που κυοφορούν Α ή Β έμβρυα είναι η πιο συνηθισμένη αιτία ΑΒΟ HDFN, αλλά η νόσος διαδράμει  συνήθως ήπια.¹

Η σοβαρότητα της HDFN που προκαλείται από αντισώματα έναντι του συστήματος Rhesus, εξηγείται από την ισχυρή ανοσογονικότητα κυρίως του αντιγόνου D και ακολούθως του c. Η πρώτη κύηση συνήθως δεν επηρεάζεται, εκτός αν έχει  προκληθεί αλλοανοσοποίηση από προηγούμενη εμβρυομητρική μεταφορά ή μετάγγιση ερυθρών. Κάθε επόμενο Rhesus ασύμβατο έμβρυο – νεογνό επηρεάζεται στον ίδιο ή συνήθως σε σοβαρότερο βαθμό σε σχέση με το προηγούμενο. Το αντι-D αντίσωμα προκαλεί την πιο σοβαρή HDFN, η βαρύτητα της οποίας εξαρτάται από τον τίτλο. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο συνδυασμός αντι-D αντισώματος και κάποιου άλλου, ιδίως αντι-c, παρουσιάζει συνεργική δράση προκαλώντας σοβαρότερη HDFN.²

 

Ορολογική παρακολούθηση αλλοανοσοποίησης – πιθανής HDFN

Ο προγεννητικός έλεγχος έχει 4 βασικούς στόχους με σκοπό την πρόληψη της HDFN:

1. Να αναγνωριστούν οι RhD(-) έγκυες ώστε να χορηγηθεί υπεράνοση Rhesus γ-σφαιρίνη (RhIG) κατά τη διάρκεια της κύησης για να προληφθεί η D αλλοανοσοποίηση και να γίνουν οι έλεγχοι που θα καθορίσουν τη δοσολογία της κατά τον τοκετό.
2. Να αναγνωριστούν οι γυναίκες που έχουν αναπτύξει κλινικά σημαντικά αλλοαντισώματα και να μπουν σε πρόγραμμα παρακολούθησης με τον έλεγχο του τίτλου του αντισώματος. Η αύξηση του τίτλου του αντισώματος θα καθορίσει την ανάγκη για παρακολούθηση της νόσου με άλλες μεθόδους όπως η αμνιοπαρακέντηση, ή η μέτρηση της ροής στη μέση εγκεφαλική αρτηρία.
3. Να συμβάλει στη διάγνωση και την αντιμετώπιση της HDFN, τόσο κατά τη διάρκεια της κύησης, όσο και κατά τον τοκετό.
4. Να προσδιοριστεί το RhD των νεογνών που έχουν γεννηθεί από RhD(-) μητέρες και να εξεταστούν εκείνες οι οποίες παρουσιάζουν μεγάλη εμβρυομητρική αιμορραγία και χρειάζονται μεγαλύτερη δόση ανοσοπροφύλαξης.

 

Ο έλεγχος ρουτίνας περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της ομάδας αίματος ΑΒΟ-Rh της μητέρας (υποχρεωτικός έλεγχος) και γίνεται στο πρώτο τρίμηνο της κύησης κατά την πρώτη επίσκεψη στον θεράποντα μαιευτήρα. Ο προσδιορισμός του ασθενούς D δεν είναι απαραίτητος. Αντιθέτως, ενέχει τον κίνδυνο, σε περίπτωση μεγάλης εμβρυομητρικής αιμορραγίας, να δώσει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα και να μη γίνει ανοσοπροφύλαξη όταν όχι μόνο πρέπει αλλά απαιτείται και μεγαλύτερη δόση. Στις πρωτότοκες ο έλεγχος πρέπει να επαναληφθεί για επιβεβαίωση κυρίως του RhD κατά την 26^η – 28^η εβδομάδα της κύησης ή στις περιπτώσεις επεμβατικών χειρισμών κατά τη διάρκεια της κύησης ή σε περίπτωση μετάγγισης.

Στον έλεγχο ρουτίνας περιλαμβάνεται και η ανίχνευση μη αναμενόμενων IgG ερυθροκυτταρικών αντισωμάτων (αλλοαντισωμάτων)  με την έμμεση δοκιμασία Coombs. Ο έλεγχος αυτός γίνεται σε όλες τις έγκυες κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης. Σε περίπτωση που κατά τον αρχικό έλεγχο αντισωμάτων η έμμεση Coombs είναι αρνητική, η εξέταση θα πρέπει να επαναληφθεί στην 28^η εβδομάδα, αν δεν υπάρχει συμβάν κατά τη διάρκεια της κύησης που να απαιτεί επανεξέταση. Αν η γυναίκα τυποποιήθηκε ως RhD(-) κατά τον αρχικό έλεγχο, το δείγμα για έλεγχο αντισωμάτων θα πρέπει να ληφθεί πριν από τη χορήγηση της RhIG, καθώς στην περίπτωση αυτή παθητικά αντι-D αντισώματα ανιχνεύονται σχεδόν άμεσα και για αρκετές ημέρες.

Στην περίπτωση που ανευρίσκεται έμμεση Coombs θετική ακολουθεί καθορισμός της ειδικότητας του αλλοαντισώματος και η μέτρηση της συγκέντρωσής του με τιτλοποίηση ή ποσοτικοποίηση. Οι δύο διαδικασίες, δηλαδή ο καθορισμός του αντισώματος και της συγκέντρωσής του, θα πρέπει να επαναλαμβάνονται σε κάθε επόμενο έλεγχο και μάλιστα παράλληλα με το αρχικό δείγμα, το οποίο θα φυλάσσεται για να είναι εφικτή η σύγκριση των αποτελεσμάτων. Αν το αντίσωμα που ανιχνεύθηκε δεν είναι κλινικώς σημαντικό, ο έλεγχος επαναλαμβάνεται στην 28^η εβδομάδα. Αν το αντίσωμα είναι κλινικώς σημαντικό, δηλαδή αντι-D, αντι-c, αντι-Κ, ή αγνώστου κλινικής σημασίας, γίνεται προσδιορισμός του τίτλου του αντισώματος κάθε 4 εβδομάδες έως την 28^η εβδομάδα και κάθε 2 εβδομάδες στη συνέχεια μέχρι τον τοκετό. Επισημαίνεται ότι σε περισσότερα του ενός αντισώματα, ο τίτλος πρέπει να παρακολουθείται για το καθένα ξεχωριστά. Επίσης, έμβρυα με κίνδυνο HDFN κρίνεται απαραίτητο να γεννιούνται το αργότερο την 37^η εβδομάδα κύησης.

 

Μη ορολογικές μέθοδοι παρακολούθησης αλλοανοσοποίησης – πιθανής HDFN

Ο τίτλος και ο ρυθμός αύξησης του τίτλου αποτελεί μια ένδειξη σοβαρότητας της αλλοανοσοποίησης.  Γενικώς ο τετραπλασιασμός του τίτλου οποιουδήποτε αντισώματος είναι ενδεικτικός για την ανάγκη παρακολούθησης του εμβρύου με υπερηχογραφικό έλεγχο. Μέσω αυτού ελέγχεται η ζωτικότητά του, η οποία είναι αντιστρόφως ανάλογη της αναιμίας. Μέχρι τη 16^η – 18^η εβδομάδα κύησης μπορούν να αναζητηθούν μόνο ευρήματα συμβατά με εμβρυϊκό ύδρωπα στον υπέρηχο, ενώ μετά την 18^η εβδομάδα κύησης είναι δυνατή η μέτρηση της ροής στη μέση εγκεφαλική αρτηρία με υπέρηχο/Doppler.

O έλεγχος επαναλαμβάνεται ανά 1-2 εβδομάδες και έχει ευαισθησία 90-100% στην πρόβλεψη αναιμίας με ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων στο 10%. Ωστόσο, η ευαισθησία της μεθόδου μειώνεται μετά την 35^η εβδομάδα. Σε περίπτωση που οι ταχύτητες υπερβαίνουν 1,5 φορά την προβλεπόμενη μέση τιμή χρειάζεται διερεύνηση με λήψη αίματος μέσω της ομφαλικής φλέβας για την επιβεβαίωση της εμβρυϊκής αναιμίας και το ενδεχόμενο ενδομήτριας μετάγγισης.⁴ Πρόκειται για άμεση και ακριβή μέθοδο διάγνωσης της εμβρυϊκής αναιμίας γιατί μετρά άμεσα την εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη.^9,10

Όταν, κατά τη μέτρηση, η αιμοσφαιρίνη είναι μικρότερη από τα 2g/dl της αναμενόμενης για την ηλικία της κύησης τότε πρόκειται για ήπια αναιμία. Εάν η αιμοσφαιρίνη είναι χαμηλότερη κατά 2-7 g/dl από την αναμενόμενη τότε πρόκειται για μέτριας βαρύτητας αναιμία και εάν είναι μικρότερη από 7g/dl πρόκειται για σοβαρή αναιμία. Η τεχνική έχει το πλεονέκτημα της πρόσβασης στην ομφαλική φλέβα οπότε δίνει και τη δυνατότητα και της ταυτόχρονης μετάγγισης. Λόγω των επιπλοκών που παρουσιάζει, όπως αύξηση των εμβρυϊκών θανάτων σε ποσοστό 1-2% και την αύξηση της εμβρυομητρικής αιμορραγίας, η τεχνική εφαρμόζεται επί ειδικών ενδείξεων και όχι σε ρουτίνα.

Η αμνιοπαρακέντηση ανήκει στις κλασικές επεμβατικές μεθόδους παρακολούθησης του εμβρύου και η αξιοπιστία της σχετίζεται με την εβδομάδα κύησης. Στηρίζεται στη μέτρηση της οπτικής πυκνότητας του αμνιακού υγρού, οποία μεταβάλλεται λόγω της χολερυθρίνης. Η τεχνική μπορεί να εφαρμοσθεί από την 24^η εβδομάδα της κύησης και μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε 1-2 εβδομάδες. Χρειάζεται προσοχή κατά την εκτέλεσή της γιατί μπορεί να αυξήσει την εμβρυομητρική αιμορραγία με αποτέλεσμα την επιδείνωση της αιμολυτικής νόσου.

 

Νεότερες τεχνικές – σύγχρονες προσεγγίσεις

Κρίσιμο βήμα στη διαχείριση της αλλοανοσοποίησης στην κύηση, κυρίως για το σύστημα Rhesus, αποτελεί ο έλεγχος των πατρικών αντιγόνων και το ενδεχόμενο της πατρικής ομοζυγωτίας με μοριακές μεθόδους. Σε περίπτωση ετεροζυγωτίας του πατέρα προτείνεται στη συνέχεια η γονοτύπηση του εμβρύου, καθώς, θεωρητικά, το 50% των εμβρύων αυτών θα είναι RhD(-) και συνεπώς δεν θα διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης HDFN. Ο έλεγχος αυτός μπορεί να πραγματοποιηθεί σε δείγμα από αμνιοπαρακέντηση ή δείγμα χοριακών λαχνών, ενώ από το 2000 έχει αναπτυχθεί η μη επεμβατική μοριακή τεχνική σε δείγμα της μητέρας cell-free fetal DNA (cffDNA). Η τεχνική βασίζεται στο γεγονός ότι θραύσματα εμβρυϊκού υλικού που προέρχονται από την απόπτωση κυττάρων του πλακούντα εισέρχονται στην κυκλοφορία της μητέρας και μπορούν να ανιχνευθούν.

Τα κύτταρα αυτά έχουν μικρό χρόνο ημίσειας ζωής και έτσι το αποτέλεσμα δεν επηρεάζεται από προηγούμενες κυήσεις. Υπολογίζεται ότι η μέθοδος διαθέτει ακρίβεια 97,1%, ευαισθησία 97,2% και ειδικότητα 96,8%.⁴ Η πιθανότητα ορθής τυποποίησης του RhD του εμβρύου αυξάνεται με την ηλικία της κύησης, με πολύ υψηλή ευαισθησία από την 11^η εβδομάδα. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα εντοπίζονται σε ποσοστό <10%. Για το λόγο αυτό, επί αρνητικού αποτελέσματος, συνιστάται η επανάληψη της εξέτασης με νέο δείγμα σε μεγαλύτερη εβδομάδα κύησης. Υπολογίζεται ότι περίπου 40% των RhD(-) εγκύων λαμβάνει RhIG προφύλαξη χωρίς να χρειάζεται, καθώς κυοφορούν RhD(-) έμβρυα. Σε διάφορα κράτη έχει ξεκινήσει ο έλεγχος του RhD του εμβρύου με τη μέθοδο του cffDNA σε όλες τις RhD(-) εγκύους ως ρουτίνα με σκοπό της αποφυγή της άσκοπης χορήγησης προφύλαξης τόσο για λόγους ασφαλείας, όσο και για περιορισμό του κόστους. Ωστόσο απαιτούνται εκτεταμένες μελέτες για να προσδιοριστούν τα κλινικά και οικονομικά οφέλη μιας τέτοιας προσέγγισης.⁵

 

Προφυλακτική χρήση αντι-D γ-σφαιρίνης

Η προφυλακτική χορήγηση RhIG στις RhD(-) εγκύους έχει ελαττώσει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης HDFN. Πριν από τη δυνατότητα RhIG προφύλαξης, το ποσοστό αλλοανοσοποίησης των RhD(-) γυναικών μετά την πρώτη γέννηση RhD(+) τέκνου έφτανε το 17%. Ο κίνδυνος αλλοανοσοποίησης μειώθηκε δραματικά μετά την έναρξη χορήγησης RhIG μετά τον τοκετό ή άλλες περιπτώσεις με μεγάλη πιθανότητα εμβρυομητρικής μεταφοράς. Ωστόσο, η αναγνώριση του ενδεχομένου ύπαρξης «σιωπηρών» αιμορραγιών διαμέσου του πλακούντα, οδήγησε στην έναρξη χορήγησης RhIG προ του τοκετού, με αποτέλεσμα τα ακόμα χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης HDFN από αντι-D αντίσωμα. Ο κίνδυνος αλλοανοσοποίησης γυναικών με ασθενές D είναι τόσο μικρός που οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν ότι στην περίπτωση αυτή δεν είναι απαραίτητη η προφύλαξη με RhIG.⁶ Στην περίπτωση γυναικών με μερικό D αντιγόνο, προτείνεται η RhIG προφύλαξη, καθώς μπορεί να αλλοανοσοποιηθούν ανάλογα με τον τύπο του μερικού D.

Όταν πρόκειται για κύηση μικρότερη των 12 εβδομάδων, είναι απαραίτητη η προφυλακτική χορήγηση 50μg RhIG σε περιπτώσεις έκτοπης κύησης ή διακοπής της κύησης, εντός 72 ωρών. Στο διάστημα 12^ης – 20^ης εβδομάδας χορηγείται μια δόση 50μg RhIG σε πιθανά συμβάντα ευαισθητοποίησης, ενώ σε αντίστοιχες περιπτώσεις με ηλικία κύησης >20 εβδομάδων η προφυλακτική δόση είναι 300μg RhIG, ικανή να αδρανοποιήσει μέχρι 12ml εμβρυϊκών ερυθρών, με πιθανή ταυτόχρονη διενέργεια FMH (Feto-Maternal Haemorrhage) test, επί υποψίας μαζικής εμβρυομητρικής αιμορραγίας. Η δόση των 300μg RhIG είναι και η προτεινόμενη δόση τόσο κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης (συνήθως την 28^η εβδομάδα), όσο και μετά τον τοκετό (εντός 72 ωρών) για την αποφυγή αλλοανοσοποίησης. Επειδή περίπου 3/1000 γεννήσεις συνοδεύονται από μεγάλη αιμορραγία και εμβρυομητρική μεταφορά, προτείνεται η διενέργεια FMH test με κυτταρομετρία ροής, ή παλαιότερα με τη μέθοδο Kleihauer-Betke, για τον ακριβή προσδιορισμό του όγκου αίματος του εμβρύου που εισήλθε στη μητέρα. Με βάση αυτό μπορεί να υπολογιστεί αν και κατά πόσο χρειάζεται αύξηση της προκαθορισμένης δόσης προφύλαξης για να αποφευχθεί η αλλοανοσοποίηση.⁴

 

Αλλοανοσοποίηση της εγκύου με άλλα σημαντικά αντισώματα πλην του αντι-D

• Αντι-c. Η συχνότητα αιμολυτικής νόσου είναι χαμηλότερη γιατί συχνά το έμβρυο είναι αρνητικό και γιατί ο τίτλος του αντισώματος είναι χαμηλός (8 ή μικρότερος) Ο τίτλος 32 σχετίζεται με σοβαρή αιμολυτική νόσο.
• Αντι-Κ (Κell). H αλλοανοσοποίηση στην περίπτωση αυτή διαφέρει σημαντικά από τις άλλες περιπτώσεις, καθώς το αντι-Κ αντίσωμα προσδένεται και σε πρόδρομες μορφές των ερυθρών στον εμβρυϊκό μυελό, προκαλώντας και άμεση αναστολή της ερυθροποίησης. Για το λόγο αυτό, η εν λόγω κατάσταση προτείνεται να ονομάζεται «αυτοάνοση αναιμία εμβρύου – νεογνού». Στο 80% των εγκύων με αντι-Κ η αιτία εμφάνισής του είναι η προηγούμενη μετάγγιση και συνεπώς συστήνεται η αποφυγή μετάγγισης Κ(+) ερυθρών σε Κ(-) γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Ο τίτλος του αντισώματος δεν αποτελεί δείκτη εκτίμησης της σοβαρότητας της αιμολυτικής νόσου. Στην προκειμένη περίπτωση η παρακολούθηση του εμβρύου γίνεται κυρίως με μη ορολογικές μεθόδους.
• Αντι-Μ. Τα αντι-Μ αντισώματα σπάνια προκαλούν HDFN γιατί είναι κυρίως τάξης IgM. Επειδή όμως υπάρχουν σε μικρές ποσότητες και αντισώματα τάξης IgG που μπορεί να ανιχνευθούν στις δοκιμασίες με αντισφαιρινικό ορό έχει μεγάλη σημασία να αξιολογηθεί η πιθανότητα αιμολυτικής νόσου. Αρχικά γίνεται έμμεση αντισφαιρινική δοκιμασία με φυσιολογικό ορό χωρίς αραίωση του ορού. Εάν είναι αρνητική δεν χρειάζεται περαιτέρω τιτλοποίηση. Εάν είναι θετική, ακολουθεί η κανονική διαδικασία τιτλοποίησης. Εάν ο τίτλος είναι ίσος ή μεγαλύτερος του 16 τότε θα πρέπει να καθοριστεί η παρουσία και ο τίτλος του IgG αντι-Μ με περαιτέρω επεξεργασία του ορού. Εάν ο τίτλος είναι ίσος ή μεγαλύτερος του 16, τότε συνιστάται η παρακολούθηση του εμβρύου με μη ορολογικές μεθόδους.
• Αντι-Fya. Ο τίτλος 64 θεωρείται το κρίσιμο όριο πέραν του οποίου συνιστάται η παρακολούθηση του εμβρύου με μη ορολογικές μεθόδους.

 

Δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα όσον αφορά τον κρίσιμο τίτλο στα εκτός D αντισώματα που ανιχνεύονται κατά την κύηση^7,8 αλλά συνήθως είναι υψηλότερος σε σχέση με του αντι-D.

 

Επίλογος

Η έγκαιρη αναγνώριση του κινδύνου εμφάνισης HDFN, η σωστή και ψύχραιμη παρακολούθηση, αλλά και η ορθή ενημέρωση της μέλλουσας μητέρας για τις επόμενες κυήσεις είναι ζωτικής σημασίας. Η τελική επιτυχία εξαρτάται από την αρμονική συνεργασία μαιευτήρα-γυναικολόγου, αιματολόγου και, στη συνέχεια, νεογνολόγου.

 

Βιβλιογραφία

1. Hoffbrand AV, Higgs DR, Keeling DM, Mehta AB. Postgraduate Haematology 7^th ChiChesteρ: Wiley Blackwell; 2016
2. Nordvall M, Dziegiel M, Hegaard HK, Bidstrup M, Jonsbo F, Christensen B, et al. Red blood cell antibodies in pregnancy and their clinical consequences: synergistic effects of multiple specificities. Transfusion 2009;49:2070-5
3. Silva MA, ed. Standards for blood banks and transfusion services. 23^rd Bethesda, MD: AABB, 2005
4. Moise KR Jr, Argoti PS. Management and prevention of red cell alloimunization in pregnancy: a systematic review Obstet Gynecol 2012;120:1132-9
5. Soothill PW, Finning K, Latham T, Wreford-Bush T, Ford J, Daniels G. Use of cff DNA to avoid administration of anti-D to pregnant women when the fetus is RhD-negative: implementation in the NHS. BJOG 2015;122:1682-6
6. Lurie S, Rotmensch S, Glezerman M. Prenatal management of women who have partial Rh (D) antigen. BJOG 2001;108:895-7
7. Franco A, Rossi K, Krugh D, O’Shaughnessy R. Management of anti-Jka alloimmunization. J Reprod Med. 2009;54:121-5
8. Thakral B, Malhotra S, Saluja K, et al. Hemolytic disease of newborn due to anti-Jkb in a woman with high risk pregnancy. Transfus Apher Sci. 2010;43:41-3
9. Donner C, Lambermont M, Karioun A, et al. Monitoring and treatment of fetal maternal allo-immunization. Role of cordocentesis. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1994;23:892-7
10. Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, et al. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis. I. Prediction of fetal anemia. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:546-53